Makattan Kan Gelmesi Ölümcül Hastalıklarında Belirtisi Olabilir!

ÖZET

Anal bölge kanamalarının (Hematokezya) nedeni geçici travmalar (anüse sokulan yabancı cisimlerden) kaynaklı olabileceği gibi rektum ve kolonda görülen ciddi ve ölümcül hastalıklarında belirtisi olabilir. Kanamaya neden olan rektal hastalıklar arasında hemoroid (basur) ilk sırada yer alsa da makat çatlağı, fistül ve makat kanseri de kanama yapabilir. Yapılan araştırmalarda görüyoruz ki, kanamanın kaynağı sadece rektum ile sınırlı değildir. Aynı zamanda kolon (kalın bağırsak) ve ince bağırsak, mide ve yemek borusu merkezli de olabilmektedir. (1).

İnsanlar utandıkları için doktor muayenesini hep ertelemektedir. Bu nedenle ülkemizde, makat kanaması insidansı (hasta sayısı) tam olarak bilinmemektedir. Hazırladığımız bu derleme ile makatta kanamaya neden olan tüm etkenleri ele alacağız. Yazının hazırlanmasında IDEA Klinik genel cerrahi uzmanlarının aktardığı bilgiler ve güncel tıp literatürü taranarak hazırlandı.

Makatta Kanama Şikayeti Olan Hastalar Ne Yapmalı?

1 Haftadan uzun süren kanama şikayeti olanlar mutlaka bir genel cerrahi uzmanına muayene olması gerekir. Tercih edeceğiniz hekim proktoloji (makat hastalıkları) alanında deneyimli olmasına önem vermelisiniz.

Yazının giriş kısmında da belirtildiği gibi kanamanın nedeni bir ya da birden fazla hastalıktan kaynaklı olabilir. Yapılacak muayene ile kanamanın nedeni tespit edilmesi gerekir. Bu işlem için bazen 5 dakika gibi kısa bir zaman ayırmanız yeterli olabilir.

Doktor muayenesinde, rektal tuşe (parmakla muayene) yanı sıra gerek görülmesi halinde kolonoskopi ve endoskopi ile teşhis konur. Kanamaya neden olan sorun tespit edilmesi ile birlikte, gerekli tedavi uygulanır. Bu şekilde kanama ve kanamaya neden olan hastalık ortadan kalkmış olur. Yazının devamında kanamaya neden olan hastalıkları başlıklar halinde ele alacağız.

Proktoloji uzmanlarımız sorularınıza yanıt veriyor.
Doktorlarımız makat kanaması ile ilgili sorularınızı yanıtlıyor.

İç Hemoroid (Basur)

Makatta kanamanın en önemli nedenlerinden biri basur hastalığıdır. Yapılan bilimsel araştırma sonuçları da bunu kanıtlamaktadır. (2). Hemoroid hastalığı iç ve dış (internal, eksternal hemoroid) olarak 2 gruba ayrılır. Dışkılama esnasında kanamaya neden olan türü iç hemoroid olduğunu bilmelisiniz. Her yaşta görülme riski bulunmasına karşın, 40 yaş üzeri yetişkinlerde daha fazla görülmektedir. Çocuk ve gençlerde daha nadir görülür. (3).

Dışkılama esnasında kanama, iç basur hastalarında en sık görülen semptomdur. Kan, arterlerden (atardamardan) geldiği için kanın rengi açık kırmızı, yoğunluğu ise dışkıya karışık ya da damlama şeklinde görülebilir.

İç hemoroid, kendi içerisinde 4 evreye ayrılır. Hastalık ilk olarak kanama şikayeti ile varlığını gösterir. Sonrasında ise hemoroid memesi dediğimiz (hemoroidal yastıkçıklar) genişleyerek, aşağı doğru sarkar, anüs dışına çıkarak (4. evreye) doğru hızla ilerlemektedir.

İç Hemoroid

Dentat çizgi üzerinde iç hemoroid oluşumu gösterilmektedir.

İç hemoroid, dentat çizgi dediğimiz (dentate line) kısmında oluşur. Anal vergenin (dış kenarın) yaklaşık 3-4 cm yukarısında olan dentat çizgi, sinirlerin olmadığı bir alandır. (4). Bu nedenle iç hemoroid hastalarında ağrı olmaz. Sadece tromboze dediğimiz (kanın pıhtılaşması) halinde oluşabilir. Ağrı genelde dış hemoroid hastalarında görülür.

Makat Çatlağı

Dışkılama esnasında kanamaya neden olan bir diğer hastalık ise makat çatlağıdır. Anal fissür olarak da bilinen (makat çatlağı) kanama şikayetine ek olarak, ağrı yapmaktadır. Dışkılama anında ortaya çıkan ağrı şikayeti fissürün (akut ya da kronik) oluşuna bağlı olarak 3-4 dakika ya da saatlerce sürebilir. Anal fissür hastalarında kanama, daha çok peçeteye bulaşacak düzeydedir. (5).

Makat çatlağı kanama ve ağrıya neden olur.
Makat çatlağını yakından görelim.

Anal fissür anatomisine bakacak olursak: anal kanal mukozası (derisinde) kesik, yırtık şeklinde tarif edebiliriz. Kabızlık (konstipasyon) problemi olan insanlarda, dışkının sert ve kalın olması sonucu gelişir. (6). Sert ve kalın olan dışkı, anal kanaldan geçerken, deride kesiğe neden olabilir. Çocuklar dahil, tüm insanlarda görülebilir. (7).

Hastalık ilk ortaya çıktığı anda akut (yeni) olarak değerlendirilir. Bu süreçte şikayetleri daha az, tedavisi ise daha kolaydır. 10-15 Gün içerisinde tedavi edilmemesi ya da kendi kendine geçmemesi halinde, kronik hale gelir. Bu noktadan sonra şikayetler artar, tedavisi biraz daha zorlaşabilir. (8).

Anal Fistül (Makatta Akıntı)

Makatta akıntı ve kötü kokuya neden olan anal fistül (perianal fistül) hemoroid ve fissür kadar olmasa da rektal kanamaya sebebiyet vermektedir. Peki, fistül nedir? Perianal apselerin neden olduğu fistül, rektum ile cilt arasında iki ucu açık tünel olarak tarif edilir. Bu tünelden dışarıya dışkı sızmaktadır. Bu nedenle makatta akıntı, ıslaklık ve kötü kokunun nedenidir. (9).

Anal Fistül nadir de olsa rektal kanmaya neden olabilir.
Anal Fistül görüldüğü yere göre basit ve karışık olarak sınıflandırılır.

Fistül kanama yapar mı? Rektumda yer alan kısmı dışkı geçişi esnasında kanamaya neden olabilir. Şunu da belirtmek gerekir ki hemoroid ve anal fissür kadar kanamaya neden olmaz. (10).

Kondilom (Makat Siğili)

Rektal kanamaya neden olan bir diğer hastalık ile kondilom (makat siğili) HPV (Human Papilloma Virus) olarak da bilinmektedir. Aslında hepimizin yakından tanıdığı siğil problemidir. Genital bölgede görülen türüne kondilom adı verilmektedir. Tehlikeli ve bulaşıcı olan HPV, sadece cilt yüzeyini değil, iç organları da etkileyebilmektedir. (11).

Örnek vermek gerekirse: anal kanal ve rektum’da görülmektedir. Siğillerin kanamaya neden oluşu, dışkının tahriş etmesi, siğillerin yerinden kopması ya da ters ilişki esnasında yine tahriş olması ile oluşabilir. Tabii ki, hemoroid ve anal fissür kadar ciddi kanamaya neden olmaz.

Kondilom (makat siğili) rektal kanama nedeni olabilir.
HPV virüsü basit bir siğil problemi değildir.

Fakat şunu unutmamalısınız ki tedavi edilmeyen siğiller, kansere neden olmaktadır. Kadınlarda özellikle rahim ağzı kanseri (serviks kanseri) büyük ölçüde tedavi edilmeyen siğillerden kaynaklanmaktadır. (12).

Makat Kanseri

Evet, arkadaşlar makatta kanamanın bir diğer nedeni ise kanser olabilir. Hemde birden fazla kanser türü rektal kanamaya neden olmaktadır. İlk olarak anal kanser ile başlayalım. Anal kanal ve anüs çevresini etkileyen anal kanser, özellikle HPV, Sfiliz ve Crohn hastalığı olanları etkilemektedir. Aynı şekilde organ nakli yapılmış, bağışıklık sistemi baskılanmış insanlarda risk içermektedir. Fakat en önemli riskin kondilom dediğimiz HPV virüsü olduğunu aklınızdan çıkarmamalısınız. (13).

Amerikan Klinik Onkolojik Derneği (ASCO Anal Cancer) sayfasında 35 yaş üzeri insanların daha riskli olduğunu belirtmektedir. ABD’de her yıl yaklaşık 10.000 kişiye anal kanser teşhisi konmaktadır. Makat kanseri belirtileri, kanama ile sınırlı değildir. Aynı zamanda ağrı gibi ciddi şikayetlere de neden olmaktadır.

Korunmak için öncelikle sigara, alkol gibi alışkanlıklardan uzak durmak gerekir. Aynı şekilde cinsel yolla bulaşan HPV, HIV virüsüne karşı dikkatli olmalısınız. (14). Ters ilişki, tanımadığınız insanlarla ilişkiden kaçınmalısınız. Özellikle gençlere HPV aşısı önerilmektedir. Erkeklerde makat kanseri, kadınlarda ise makat ve serviks kanserine karşı koruyucu etkisi bulunmaktadır. (15).

Soliter Rektal Ülser

Makatta kanamaya neden olan hastalıklardan biri de rektum’da ülsere neden olan Soliter Rektal Ülser (SRÜS) diyebiliriz. Pelvik taban bozuklukları ile alakalı olduğu düşünülmektedir. SRÜS belirtileri arasında: kanama, mukus akıntısı yanı sıra pelvik ağrı ve kabızlık gibi şikayetler öne çıkmaktadır. (28).

Soliter ülser rektal sendromu 1830 yılında Cruveilheir tarafından 4 olgu sunumu ile tanımlanmıştır. Aradan geçen süreçte patofizyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Üzerinde durulan ortak noktalar: pelvik taban kaslarının kontrolsüz kasılması, rektal prolapsus (makat sarkması) ve makattaki kan akımının azalması üzerinde durulmaktadır. (29).

Polip

Kalın bağırsak kanserine de yol açan en önemli etkenlerden biri polipler, makattan kan gelmesinin de nedeni olarak kabul görmektedir. Evet, arkadaşlar yazının geri kalan kısmında kanamanın nedeni olarak anüs ve rektum’da görülen hastalıkları ele aldık, şimdi ise kalın bağırsak yani kolonu ele alacağız. Kolon ile rektum arasında kalan kısımda yine kanamaya neden olabilecek çok ciddi hastalıklar karşımıza çıkmaktadır.

Kalın bağırsak polipleri
Polipler boyutlarına göre risk içermektedir.

Kalın Bağırsak Polipleri: Kolonun en sık görülen hastalıkları arasındadır. (16). Normalde benign (iyi huylu) olmasına karşın, bazen kansere dönüşme riski bulunmaktadır. (17). Bu nedenle poliplerin aldırılması önerilmektedir. Kalın bağırsak iç yüzeyini örten derinin (mukoza) anormal büyümesi sonucu oluşmaktadır. Büyüme lümen dediğimiz (bağırsak kanalı) içine doğru olmaktadır. Aşağıda yer alan görselde de olduğu gibi büyüme farklı boyutlarda olabilir. Aynı şekilde geniş yayılımlı ve saplı olabilir.

Kolon polipleri ilk etapta herhangi bir belirti ya da şikayete neden olmazlar. İlerleyen süreçte ise kabızlık (konstipasyon) ve tam tersi olarak ishal (diare) oluşturabilir. (18). Aynı şekilde anüse yakın konumda olan polipler dışkıda akıntı dediğimiz (mukus) bulgusu görülür. Kronik kabızlık, ishal ve mukus akıntısı varsa mutlaka kolonoskopi ile inceleme yapılması gerekir.

Kolon Kanseri

Makat kanaması, kanser şüphesi içerdiğinden mutlaka ciddiyetle üzerinde durulması gerektiğini belirtiyoruz. Yazının geri kalan kısmında anüs kanserini ele aldık, şimdi ise kalın bağırsağı etkileyen kolon kanserini ele alacağız. Yaklaşık 1,5 metre uzunluğunda olan kalın bağırsak (kolon) herhangi bir yerinde kanser gelişebilir. Bir üst paragrafta da belirtildiği gibi kolon kanserine giden süreç polipler ile başlamaktadır. Büyüyen polipler kansere dönüşebilmektedir. (19).

Kalın bağırsak kanseri
Kolon kanseri önlenebilir bir kanser türüdür.

Makatta kanamanın en önemli nedenlerinden biri de kolon (kalın bağırsak) kanseridir. Erken teşhis ve tedavisi mümkündür. Kanamanın rengi kanserin görüldüğü noktaya göre değişebilir. Rektuma yakın olan kısımlarda olması halinde kan daha açık renkte görülür.

Kolon kanseri, makatta kanamalar yanı sıra kabızlık problemine de neden olabilir. Bunun nedeni kanserli hücrenin büyüyerek, kolon daralmasına neden olması ile alakalıdır. (20).

Kısa adı İBH olan (İnflamatuvar barsak hastalıkları da) makattan kan gelmesine sebebiyet vermektedir. İBD’de iki farklı hastalık karşımıza çıkmaktadır. Crohn ve Ülseratif Kolit, dışkılama esnasında kanama yanı sıra kabızlık, ishal, kanlı ishal ve karın ağrısı gibi ek belirtileri de bulunmaktadır.

Crohn Hastalığı

1932 Yılında ince bağırsak iltihabı olarak Burrill Bernard Crohn tarafından ortaya konmuştur. Sorun sadece ince bağırsaklarda görülmez! Öyle ki ağızdan başlayarak, anüse kadar olan tüm bölgeyi etkilemektedir. Örnek vermek gerekirse; Gülseren Seven ve arkadaşları “Özofagusta Crohn hastalığı” çalışmasında, özofagus (yemek borusunda da) olduğunu göstermiştir. (21). (22).

Crohn hastalığı belirtileri: arasında dışkıdan kan gelmesi zaman zaman görülen bir sorundur. Asıl şikayetleri: acil dışkılama ihtiyacı gerektiren ishal olmaktadır. İshale bağlı olarak iştah kaybı, kilo kaybı ve halsizlik hastalarda sık görülmektedir. (23). Aynı şekilde karnın sağ tarafında ağrı görülebilmektedir. Bu şekilde ayırıcı tanılar kullanılmaktadır.

Amebiyazis (Amipli Dizanteri)

Paraziter kaynaklı ölümler arasında 3. sırada yer alan Amebiyazis, Entamoeba histolytica‘nın neden olduğu ölümcül bir hastalıktır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre her yıl 500 milyon kişiyi etkilemektedir. 40-50 Milyon insanda kolit ve karaciğer apsesine neden olduğu bilinmektedir. Yine aynı şekilde her yıl amebiyazis kaynaklı 40 ile 110 bin kişinin öldüğü bilinmektedir. (26).

Amebiyazis, çoğu insanda non-patojen (hastalığa yol açmazken) çoğu insanda da yukarıda da belirttiğim gibi bağırsak ve bağırsak dışı patojenlere neden olmaktadır. Kalın bağırsakta fulminan kolite neden olarak, ishal, kanlı ishal ve karın ağrısı gibi şikayetlere neden olmaktadır. (27).

Ülseratif Kolit

Kolonun alt bölümünde olması halinde Proktosigmoidit olarak tabir edilir. Aynı şekilde diğer görülme yerlerine göre Distal ülseratif (Distal Kolit) Pankolit ve Fulminan kolit olarak tabir edilmektedir. Özellikle 30-40 yaş arası yetişkinleri etkilemektedir. (24).

Ülseratif kolit belirtileri: dışkıdan kan gelmesi, karın ağrısı (karın sol kısmında) kramp şeklinde ağrı görülebilir.Aynı şekilde hastalığın evresi artması halinde ishal problemi sıkça görülmektedir. Çoğu zaman günde birkaç kez tuvalete gitme ihtiyacı gerekebilir. (25).

Ters İlişki Sonrası Kanama

Kanamanın nedeni her zaman hastalıklar olmayabilir. Ters ilişki ya da anüse sokulan yabancı cisimlerde rektal kanamalara neden olmaktadır. Kanamanın nedeni çoğu zaman ters ilişki kaynaklı anal fissür (makat çatlağı) olmaktadır. Ters ilişki sağlık açısından da zararlıdır. Anal inkontinans dediğimiz (dışkı kaçırma) nedeni olabilmektedir.

Makata Yabancı Cisim Sokma

Anüse, rektuma yabancı cisim sokma konusuna gelecek olursak, maalesef burada da çok ciddi hatalar yapılıyor. Hem de her yaş aralığında bunu görüyoruz. Cem ve arkadaşlarının sunduğu bir olguda 39 yaşındaki vatandaş anüste deodorant şişesi ile hastaneye başvuru yapmıştır. (30). Literatüre baktığımızda ise çay bardağı, şişe, diş fırçası gibi onlarca tehlikeli cismin sokulduğu görülmektedir. (31).

Makatta Kanama Nasıl Durdurulur?

Yaşadığınız sorun sadece kanama olmayabilir. Yazının geri kalan kısmında makatta kanamaya neden olan 10’dan hastalığa yer verdik. Bu nedenle ilk yapılması gereken makatta kanamanın neden kaynaklandığı bulunmalıdır. Kanama ve kanamaya neden olan sorun ortadan kaldırılarak durdurabilirsiniz. Aksi halde kanamaya neden olan hastalık ilerlemeye devam edecektir.

Makat Kanaması İçin Hangi Doktora Gidilir?

1 Haftadan uzun süreli rektal kanama şikayetiniz varsa mutlaka bir genel cerrahi uzmanına muayene olmalısınız. Kanamanın nedenini bulmak için ilk etapta hemoroid, anal fissür, fistül, makat kanseri gibi muayeneler gerebilir. Anüs ve rektum’da sorun bulunmaması halinde kolon (kalın bağırsak) ve hatta ince bağırsak, mide, yemek borusu gibi sindirim sisteminin tümü çeşitli görüntüleme araçları ile muayene edilmektedir. Çünkü kanamanın nedeni ağızdan anüse kadar sindirim sisteminin herhangi bir noktası olabilir.

REFERANSLAR

1. Ferguson, M. A. (2005). Office evaluation of rectal bleeding. Clinics in colon and rectal surgery, 18(04), 249-254.

2. Demirci, U., & Kasap, E. Demir eksikliği ve rektal kanaması olan hastalarda kolonoskopide internal hemoroid oranları. Endoskopi Gastrointestinal, 25(1), 10-13.

3. Gürhan, G., & Ezer, N. (2004). Halk arasında hemoroit tedavisinde kullanılan bitkiler-I. Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dergisi, (1), 37-60.

4. Ekçi, B., İzbırak, G., Gökçe, Ö., & Tanrıöver, Ö. (2009). Birinci basamakta hemoroid hastalığına pratik yaklaşım. Türkiye Aile Hekimliği Dergisi, 13(2), 87-92.

5. Menteş, B., & Leventoğlu, S. (2011). Anal Fissür. Anorektal Bölgenin Selim Hastalıkları, 35.

6. Özen, M. A., & Eroğlu, E. Anal fissür: kabızlığın bir komplikasyonu mu?. Pamukkale Tıp Dergisi, 13(1), 163-167.

7. Coşkun, B., Yılmaz, Ö., Polat, M., Dündar, P. E., & Kasırga, E. (2006). Çocukluk Çağında Anal Fissür Oluşumunu Etkileyen Faktörler. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 20(2), 79-84.

8. ERSAN, Y., YAVUZ, N., KUŞASLAN, R., ÇİÇEK, Y., & ERGÜNEY, S. (2005). KRONİK ANAL FİSSÜR OLGULARINDA CERRAHİ TEDAVİ. Cerrahpaşa Tıp Dergisi, 36(4).

9. POLAT, C., & YAZICIOĞLU, B. (2009). Anorektal apse ve fistüller. Türkiye Klinikleri Genel Cerrahi-Özel Konular, 2(3), 32-39.

10. Arpornsujaritkun, N., Supsamutchai, C., Thirapanich, W., Hiranyatheb, P., & Biadul, N. (2017). Rare cause of massive lower gastrointestinal bleeding due to primary isolated ilio-rectal fistula. Journal of surgical case reports, 2017(4).

11. Doorbar, J., Egawa, N., Griffin, H., Kranjec, C., & Murakami, I. (2015). Human papillomavirus molecular biology and disease association. Reviews in medical virology, 25, 2-23.

12. Aydoğdu, S. G. M., & Özsoy, Ü. (2018). Serviks kanseri ve HPV. Androl Bul, 20, 25-29.

13. Sökücü, N., Balık, E., & Sormaz, İ. C. (2008). Anal kanal ve anüs çevresinin skuamöz hücreli habis tümörleri. Kolon ve Rekt Hast Derg, 3, 105-10.

14. Chia-ching, J. W., Sparano, J., & Palefsky, J. M. (2017). Human immunodeficiency virus/AIDS, human papillomavirus, and anal cancer. Surgical Oncology Clinics, 26(1), 17-31.

15. Ceyhan, M. (2012). Human papillomavirus (HPV) aşıları. Klinik Gelişim Dergisi, 25, 36-39.

16. Eminler, A. T., SAKALLI, M., Kader, I. R. A. K., AYYILDIZ, T., KESKİN, M., GÜLTEN, İ. Y. M., … & NAK, S. G. (2011). Gastroenteroloji ünitemizdeki kolonoskopik polipektomi sonuçlarımız. akademik gastroenteroloji dergisi, 10(3), 112-115.

17. Yücel, Y., Aktümen, A., Aydoğan, T., Uyanıkoğlu, A., Şeker, A., Gözeneli, O., … & Uzunköy, A. (2015). Alt gastrointestinal sistem endoskopisi: 1800 olgunun retrospektif analizi ve kolorektal kanser sıklığının belirlenmesi. Endoskopi Gastrointestinal, 23(1), 6-8.

18. ERSOY, O., & ARSLAN, S. Kronik İshalli Hastaya Yaklaşım.

19. ELLiDOKUZ, E., Kundak, I., AKPINAR, H., Abdullah, O. K. A. N., BEKTASER, C., FUZUN, M., … & GONEN, O. (2003). KOLOREKTAL POLİP VE KANSER LOKALiZASYONU ARASINDAKi iLiSKi. Kocatepe Tıp Dergisi, 4(1).

20. Sundbøll, J., Thygesen, S. K., Veres, K., Liao, D., Zhao, J., Gregersen, H., & Sørensen, H. T. (2019). Risk of cancer in patients with constipation. Clinical epidemiology, 11, 299.

21. Özkan, T. B. (2003). İnflamatuar Barsak Hastalıkları. Güncel Pediatri, 1(1), 79-91.

22. SEVEN, G., SAVAŞ, B., ERDEN, A., & ÖZDEN, A. Özofagusta Crohn hastalığı. Akademik Gastroenteroloji Dergisi, 8(1), 45-48.

23. Wills, J. S., Lobis, I. F., & Denstman, F. J. (1997). Crohn disease: state of the art. Radiology, 202(3), 597-610.

24. Karaman, E., Sayın Kasar, K., Doğan, S., Yıldırım, Y., & Dinçer, G. Ülseratif kolit hastalarının yaşam kalitesinin incelenmesi.

25. Collins, P., & Rhodes, J. (2006). Ulcerative colitis: diagnosis and management. Bmj, 333(7563), 340-343.

26. Fırat, P., Geçit, İ., Depecik, F., Karadan, M., Karaman, Ü., Karcı, E., & Turan, A. (2010). Bir Devlet hastanesi çalısanlarında bağırsak parazitlerinin görülme sıklığı. Dicle Tıp Dergisi, 37(3), 267-271.

27. Dal, T. (2011). Bir yıllık sürede dışkı örneklerinde ELISA ile Entamoeba histolytica araştırılması. Journal of Clinical and Experimental Investigations, 2(1), 50-54.

28. Çaışkan, C., Akgün, E., & Korkut, M. (2009). Soliter rektal ülser sendromu. Turkish Journal of Surgery/Ulusal Cerrahi Dergisi, 25(3).

29. AYGÜN, C., & BAHÇECİOĞLU, İ. H. Soliter Rektal Ülser Sendromu.

30. Oruç, C., Uğur, M., Akküçük, S., Çelikel, A., Kılıç, E., & Ortanca, İ. (2015). Rektumda İnorganik Yabancı Cisim: Olgu Sunumu. International Journal of Basic and Clinical Medicine, 3(3), 131-134.

31. Huang, WC, Jiang, JK, Wang, HS, Yang, SH, Chen, WS, Lin, TC ve Lin, JK (2003). Tutulan rektal yabancı cisimler. J Chin Med Doç. , 66 (10), 607-12.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.


WhatsApp Canlı Destek
İletişim Bilgileri